P E R N Y A T A A N

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama	:	 ………………………………………………………………………………………...	
NIP.	:	 ………………………………………………………………………………………...	
Jabatan/Gol.	:	 ……………………………………………………………………………………......	
Alamat Kantor	:	 ………………………………………………………………………………………...	
		 ………………………………………………………………………………………….	
Menyatakan bahwa dalam rangka	:		
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….	
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….	
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....	

1.	Biaya perjalanan p.p. dan biaya hidup selama berada di luar negeri serta  biaya perawatan apabila menderita  sakit/kecelakaan dan lain-lain adalah menjadi tanggungan ……..……..………………………………………………………..
      Sepenuhnya.

2.	Setelah kembali ke Indonesia saya akan segera
menyampaikan laporan tertulis kepada Sekretariat RI.

Demikian penyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan kepada yang berkepentingan dapat memberikan bantuan seperlunya

								………………….., ……………………..
								Yang membuat pernyataan
Mengetahui:
Dekan  ……………………..
	
								Meterai Rp. 6.000,-
………………………………..   						…………………………….
NIP.  								NIP.

				Mengetahui:
				Departemen Pendidikan Nasional
				Kepada Biro Perencanaan dan Kerjasama Luar Negeri

				………………………………..
				NIP.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
UNTUK TUGAS BELAJAR KE LUAR NEGERI

Nama Lengkap			:    …………………………………………………………………………………………….
NIP.					:    ……………………………………………………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir		:    ……………………………………………………………………………………………..
Jabatan/Golongan			:    ……………………………………………………………………………………………..
Instansi					:    ……………………………………………………………………………………………..
Alamat Kantor			:    ……………………………………………………………………………………………..
Alamat Rumah			:    ……………………………………………………………………………………………..
Status Perkawinan			:    ……………………………………………………………………………………………..
Alamat Keluarga			:    ……………………………………………………………………………………………..
Bahasa Asing yang dikuasai		:    ………………………………………………………………………………………………
Riwayat Pendidikan			:    ……………………………………………………………………………………………..
					     ……………………………………………………………………………………………..
					     ……………………………………………………………………………………………..
					     ……………………………………………………………………………………………..
Negara yang dituju			:    …………………………………………………………………………………………….
Keperliuan ke luar negeri		:    …………………………………………………………………………………………….
Lama di luar negeri			:    …………………………………………………………………………………………….
Negara yang pernah dikunjungi	:    …………………………………………………………………………………………….

		

									Jakarta,
									Yang bersangkutan,
Mengetahui:
Departemen Pendidikan Nasional
Kepala Biro Perencanaan dan KLN Depdiknas

(………………………………………………………)					( ………………………………………….)
NIP. ……………………………………………….					NIP. ……………………………………

SURAT PERJANJIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama					:     …………………………………………………………………………………
NIP					:     …………………………………………………………………………………
Jabatan				:     …………………………………………………………………………………
Alamat Kantor			:     …………………………………………………………………………………
Alamat Rumah			:     ………………………………………………………………………………….

Menerangkan dengan sengguh-sungguh atas kehendak saya sendiri dan semata-mata untuk mendapat tugas belajar di luar negeri, bahwa saya menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kewajiban-kewajiban, tersebut dalam Peraturan Presiden No. 12 tahun 1961 dan bahwa saya akan mengindarkan segala rupa perbuatan yang tercela baik sebagai pegawai, pelajar maupun sebagai anggota masyarakat (misalnya tidak memenuhi kewajiban untuk membayar hutang-hutang), dan bahwa dalam hal saya melakukan sesuatu perbuatan yang tercela kepadanya dapat diberikan sesuai hukuman jabatan menurut peraturan-peraturan Pemerintah No. 30 tahun 2980 atau menurut peraturan-peraturan yang berlaku bagi anggota Angkatan Bersenjata.

							Jakarta,

							Pegawai tersebut di atas

Metrai Rp. 6000,-

							( ……………………………………………………..)
							NIP. ……………………………………………….

Mengetahui:
Departemen Pendidikan Nasional
Kepala Biro Perencanaan dan KLN

( ……………………………………………………..  )
NIP. ……………………………………………

DEPARTEMEN LUAR NEGERI
REPUBLIK INDONESIA       

                                                 PEMOHONAN PASPOR DIPLOMATIK/DINAS

Nama Lengkap			: _____________________________________________________
Pekerjaan/Jabatan			: _____________________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir		: _____________________________________________________
Alamat Rumah			: _____________________________________________________
Alamat Kantor			: _____________________________________________________
Ciri-ciri wajah khusus			: _____________________________________________________
Surat Keputusan Dari			: _____________________________________________________
Tanggal & Nomor SK			: _____________________________________________________
Negara yang Dituju			: _____________________________________________________
Keperluan				: _____________________________________________________
Berangkat Paling Lambat		: _____________________________________________________
Lamanya di Luar Negeri		: _____________________________________________________
Visa Transit yang diperlukan		: _____________________________________________________
Keterangan Lain-lain			: _____________________________________________________

								Jakarta, ………………………..200..
									     Pemohon

							( …………………..…………………………………………….. )
							         Tanda tangan dan nama jelas

VERIFIKASI PERMOHONAN PASPOR
(diisi oleh pertugas verifikasi paspor)

Status Kelengkapan			: IsIan Formulir TIK								 			              Surat Permohonan dari Instansi 
				              Surat Keputusan dari Setneg	
					  Kartu Identitas
					  Pas Photo 4 x 6 = 3 lbr
     					   …………………………………………………………..

Persetujuan pengeluaran Paspor	:  Kasi Paspor Diplomatik/Dinas	_________________
					   Kasubdit Paspor			_________________
					   Direktur Konsuler			_________________

Paspor dikeluarkan			: Paspor Diplomatik Nomor	: _________________
				   	  Paspor Dinas Nomor	: _________________
Tanggal dikeluarkan			: …………………......................................................................	

DEPARTEMEN LUAR NEGERI
    REPUBLIK INDONESIA

PERMOHONAN PERPANJANGAN PASPOS DI-LOMATIK/DINAS-EXIT PERMIT-REK-VISA

  1. N a m a	:	......................................................................................................	
 2. P e k e r j a a n	:	......................................................................................................	
 3. Tempat dan tanggal lahir	:	......................................................................................................	
 4. Jenis Kelamin	:	......................................................................................................	
 5. Dikeluarkan tanggal	:	......................................................................................................	
 6. Berlaku sampai tanggal	:	......................................................................................................	
 7. Surat Keputusan dari	:	......................................................................................................	
 8.  Nomor dan tanggal S.K.	:	......................................................................................................	
 9.  Nomor dan tanggal surat K.B.R.I.	:	......................................................................................................	
10.  Berangkat paling lambat tanggal	:	......................................................................................................	
11.  Negara yang dituju 	:	......................................................................................................	
12.   Alamat di Indonesia	:	......................................................................................................	
13.   Alamat di Luar Negeri	:	......................................................................................................	
14.   Lamanya di Luar Negeri	:	......................................................................................................	
15.   Kembali ke Indonesia paling lambat	:	......................................................................................................	
16.   Visa / Transit	:	......................................................................................................	
17.   Keluarga yang dibawa	:	......................................................................................................	

PERHATIAN:

Harap diisi dengan jelas dan lengkap.
Coret yang tidak perlu.

								Jakarta,  ……………………………………… 200 …..

								( ……………………………………………………………..  )
										Nama Jelas